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肝脾不调证与肝胃不和证鉴别

肝脾不调证 因肝失疏泄,横逆犯脾,脾失健运所表现的肝经经气不利的胸胁胀痛和脾运化不利,气机阻滞的腹胀、便溏等症。

肝脾不调证:因肝失疏泄,横逆犯脾,脾失健运所表现的肝经经气不利的胸胁胀痛和脾运化不利,气机阻滞的腹胀、便溏等症。

肝胃不和证:因肝气郁结,久郁化火,肝胃郁热所致的肝失疏泄,胃失和降证候。主要表现有脘胁胀痛,嘈杂吞酸等症。

病因

肝脾不调证:情志抑郁,所求不遂,则肝失疏泄,肝气郁结,横逆犯脾,则肝脾不调,正如《辨证录》所说:“夫胁虽为肝位,而肝必克脾,脾受肝克,则脾亦能随肝而作痛。”若饮食饥饱不调,劳倦内伤,亦能导致脾虚,运化失职,清浊不分,气滞湿阻,壅遏肝木,使肝失疏泄,即“土壅木郁”。

肝胃不和证:情志不畅,肝失疏泄,肝气郁结,横逆克犯脾胃,“脏气不平,胜乘相因为病,如怒伤肝,肝克脾,脾气不正;必胀于胃,名曰胜克。”若肝郁日久化火,则肝胃蕴热。

病机

肝脾不调证:肝属木,主升发,主疏泄;脾属土,主运化。木能疏土,土能营木,故二者在生理上互相影响,密不可分,主要体现在肝的疏泄和脾的运化方面。因脾司运化功能的正常发挥,有赖于肝气的疏泄作用,只有肝的疏泄功能正常,则脾的运化功能方能正常进行。而脾气的健运和滋养肝木,能使肝体充实,行使正常的疏泄功能。若肝失疏泄,则影响脾的运化功能,出现脾失健运的肝郁脾虚证,此即张仲景所云:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”若肝气郁结,气病及血,气滞血瘀,肝郁乘脾,脾不制水,水湿泛滥,则土败木贼,肝脾血瘀,气滞湿阻,气、血、水互结,停留体内,遂成鼓胀的病理转归。因此,《沈氏尊生书》说;“鼓胀……或由怒气伤肝,渐蚀其脾,脾虚之极,故阴阳不交,清浊相混,隧道不通。郁而为热,热留为湿,湿热相生,故其腹胀大。”肝气不舒,克犯脾土,气机阻遏,血运涩滞,脾不运津血,日久渐积而成积块,正如《景岳全书》所云:“瘀血留滞作癥,惟妇人有之……或恚怒伤肝,气逆而血留,或忧思伤脾,气虚而血滞,……总由动血之时,余血未净,而一有所逆则留滞,日积而渐以成癥矣。”若因脾虚不运,湿浊停聚中焦,壅遏肝木,则肝气失于条达,气机郁滞,血瘀内停,为气滞、水停、血瘀,停聚腹中而形成鼓胀证。

肝胃不和证:肝主疏泄,主升发,胃主受纳腐熟水谷,主下降,肝升胃降,调节气机的升降平衡。肝木的条达疏泄,有助于胃受纳功能的正常进行,若肝失疏泄,郁而化火,横逆犯胃,则胃失和降,胃气上逆;若肝胃蕴热,热伤血络,则有吐血、出血之虞,总由肝火犯胃,灼伤胃络使然。“呕血,每呕一口全是血者,是此血出自肝,多带青色,由火载血上,错经妄行,因怒而得,〈经〉云:怒则气逆,甚则吐血,法宜引血归肝”(《国医宗旨》)。因此,肝火盛,灼伤胃络,易形成吐血、呕血的病理转归。

鉴别要点

肝脾不调证:胸胁、乳房、少腹胀闷窜痛,善太息,情志抑郁或易怒,遇怒则诸证加重,腹胀,便溏不爽,泻必腹痛,泻后痛减,食欲不振,肠鸣矢气,舌苔白,或苔腻,脉弦。以胁肋胀痛的肝郁证和腹胀、腹泻、纳呆的脾虚证共见为临床特征。

肝胃不和证:胸胁、乳房、少腹胀痛,胃脘攻撑作痛,急躁易怒,泛吐酸水,嘈杂纳呆,呃逆嗳气,舌质红,苔薄黄,脉弦略数。以脘胁胀痛,嘈杂泛酸,易怒,舌红苔黄为临床特征。

鉴别分析

肝脾不调证:肝脉布胁肋,上贯膈,循少腹,故肝气郁结,经气不利,则胸胁、乳房、少腹胀闷作痛;《医学入门·丹台玉案》论述肝郁胁痛的病因病机时,认为“肝藏于内,外应乎胁,胁之所在,肝之所在也。所藏者血,所属者怒气。……或有外触恼怒,欲振而不得伸,郁结不行,藏于肝部,则虽无瘀血而亦痛矣。”关于气结腹痛,《症因脉治》认为:“气结腹痛之症,胸腹胀满,痛应心背,矢气则痛减,气闭则痛甚,服破气之药稍减,服补气之药则愈痛,此气结腹痛之症也。”叹息则肝郁得解,胀闷得舒,故善叹息;肝郁不得条达,故情志抑郁;失其柔顺之性则易怒,此即《黄帝内经·素问》所谓的“肝病者,两胁下痛引少腹,令人善怒。”怒则气郁更甚,故诸症加重;肝郁乘脾,脾虚不运,清浊不分,升降失职,气机阻滞,食浊、湿邪内困,则腹胀,腹痛即泻,便溏不爽,肠鸣矢气,故张景岳认为:“凡遇怒气便作泄泻者,必先以怒时挟食致伤脾胃,故但有所犯即随触而发,此肝脾二脏之病也,盖以肝木克土,脾气受伤而言。”《证治要诀》则认为“气泻肠鸣,气走胸膈,痞闷腹急而痛,泻则腹下须臾又急,亦有腹急气塞而不通者。此由中脘停滞,气不流转,水谷不分所致。”排便后气滞得通,故泻后痛减;脾虚及胃,胃纳不佳,故食欲不振;苔白,无明显热象,苔腻为脾虚湿阻,脉弦主肝病。

肝胃不和证:恼怒伤肝,肝失疏泄,气机郁滞,横逆犯胃,胃气失和,不通则痛,故胃脘部攻撑胀痛,此即《沈氏尊生书》所云的:“胃痛,邪干胃脘病也……唯肝气相乘为尤甚,以木性暴,且正克也”。《类证治裁》亦认为:“气郁脘痛,必攻刺胀满。”肝郁失于条达,故急躁易怒;肝胃郁热,气火内盛,故泛吐酸水、嘈杂;肝气犯胃,胃失和降,受纳不及,故纳呆;正如《石室秘录》所云:“人病胃气痛,或脾气不好,不能饮食,或能饮食而不能化,非痛非满,上吐下泻者,此乃肝经来克土也。平其肝木,则脾胃之土得养,而前症俱愈矣。”若胃失和降,胃气上逆,则嗳气;胃气上逆动膈,则呃逆,《冯氏锦囊秘录》认为:“嗳气者,多因胃虚,壅塞气不升降,过极则展舒而浊气上出胃也……有因胃中滞气不舒,而无酸臭者,治宜行气调胃和中。”舌质红,苔薄黄,脉弦略数,均为肝胃郁热之征。

肝脾不调证与肝胃不和证,就其临床症状而言,均具有胸胁、乳房、少腹胀痛,易怒,食欲不振,脉弦的共同症状,缘由肝气郁结,经气不利,升泄太过,阳气升腾。肝脾不调证,还伴有脾失健运,气滞湿阻的临床表现:腹胀,便溏不爽,泻必腹痛,泻后痛减,肠鸣矢气。肝胃不和证,还兼有胃失和降,胃气失和的胃脘攻撑作痛和胃气上逆的呃逆嗳气及肝胃郁热的急躁,泛吐酸水,嘈杂,舌质红,苔薄黄,脉弦略数,其中,胃脘痛,呃逆嗳气和肝胃郁热的症状为肝脾不调证所不具,亦属有别于肝脾不调证的临床表现,而肝脾不调证,临床无明显的热象和胃脘痛症状,仅以腹胀、腹痛的腹部症状为主。

肝脾不调证和肝胃不和证,就其病机病势而言,二者均具备肝气郁结,经气不利的病机特点,所不同的是,前者还有脾失健运,后者还有胃失和降和气郁化火证,具体而言,肝脾不调证是:肝失疏泄,肝气郁结,木失条达,脾失健运,水谷不化,气滞湿阻,清浊不分,升降失职,纳运失司。肝胃不和证是:肝失疏泄,横逆犯胃,胃失和降,气逆于上,气郁化火,肝胃蕴热,肝胃气滞,受纳失司。二者病位均在肝,前者在肝和脾,后者在肝和胃,均属气滞证,前者因肝郁而致脾虚,乃肝实脾虚,正如吴鹤皋说:“泻责之脾,痛责之肝,肝责之实,脾责之虚,脾虚肝实,故令痛泻。”肝胃不和证,为肝胃气滞郁热证。肝脾不调证,常可因气滞、水停、血瘀而形成肝脾血瘀、土败木贼的鼓胀、积癥。肝胃不和证,常可因气郁化火,灼伤胃络而致吐血、呕血的病理转归。

肝脾不调证和肝胃不和证,就其病因病史而言,二者具备情志不遂,肝气易郁的共同病因,前者常可有饮食劳倦伤脾的病史,后者可有气郁化热的病程病史。

肝脾不调证,临床治疗宜疏肝理气,健脾和胃,方用痛泻要方(《景岳全书》),“气郁者,疏肝健脾为主,理其气而痛自止也”(《医统正脉全书·活人书》);肝胃不和证,治疗宜清热理气,泻肝和胃,方用化肝煎(《景岳全书》)合左金丸(《丹溪心法》),《类证治裁》认为:“……因肝乘胃而脘痛者,气冲胁胀,当辛酸制木,吴萸、白芍青皮木瓜厚朴、延胡、金橘;……火郁致痛,发则连日,脉必弦数,当苦辛泄热,姜汁炒黄连、山栀,泻火为君,香附川芎陈皮枳壳,开郁为臣,反佐炮姜从治为使。”

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