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肺肾阴虚证与肝肾阴虚证鉴别

定义:肺肾阴虚证 肺肾阴液亏虚,肺失清肃,肾失濡养,虚火内生所致的干咳少痰日久,甚者痰中带血,腰膝酸软和虚热证候。

肺肾阴虚证与肝肾阴虚证鉴别。

定义

肺肾阴虚证:肺肾阴液亏虚,肺失清肃,肾失濡养,虚火内生所致的干咳少痰日久,甚者痰中带血,腰膝酸软和虚热证候。

肝肾阴虚证:肝肾阴液不足,肝脉失养,肾失濡润,阴不制阳,肝阳上亢所致的胁痛,腰膝酸软,眩晕耳鸣和虚热证候。

病因

肺肾阴虚证:先天不足,肾精不充;情志过激,郁而化火,邪火妄动,耗伤真阴;房劳过度,损耗肾精,精伤不复,肾元亏乏,肾阴亏损;久病不愈,或失血亡液,耗损肾之阴津,导致肾阴虚;老年人肾气渐衰,不化阴精,肾阴亦虚;“老年精力自衰,背驼腰曲,疲软无力,行动艰难,其脉涩而微弱,以精血之属慎补可也。又有久病之体,或病后虚人,及房劳多欲者,腰膝无力,悠悠隐隐,疲软而痛。嗜卧懒行,步履不胜,两腰喜暖,六脉涩弱而无神,或空大而搏指,以温补之药主治”(《杂病广要》)。久咳耗伤肺阴,导致肺阴亏虚,消竭于痰,津液耗枯,正如《医彻》所云:“若久嗽不已,则脏腑精华,肌肉血脉,俱为耗引,消竭于痰,比之脱气、脱血,何多逊焉,独不观久嗽者,始而色瘁,继而肉消,继而骨痿,皆津液不能敷布乃至此,岂容渺视哉!”肺阴虚可以累及肾阴,肾阴亦虚;若肾阴先虚,肾精不能上滋以养肺,肺阴亦亏,终致肺肾阴液俱亏而成肺肾阴虚证。

肝肾阴虚证:导致肾阴虚的病因同上。若情志不遂,肝气郁结,气郁化火,火灼肝阴,渐致肝阴亏损,形成肝虚证候。“肝虚者,肝阴虚也。阴虚则脉绌急,肝之脉贯膈布胁肋,阴虚血燥则经脉失养而痛”(《金匮翼》)。若肝阴不足,可影响于肾,肾阴亦亏;若肾阴亏虚,阴精不能上荣肝木,肝阴亦虚,终致肝肾阴液俱虚而形成肝肾阴虚证。

病机

肺肾阴虚证:肺肾为母子之脏,肺位上焦,五行中属金,肾位下焦,五行属水,“金水相生”,肺肾阴液相互滋生,正常生理状态下,肺阴充足,宣降布散津液,下滋肾阴,则肾精旺盛;肾的阴液亦能上润养肺,使肺阴充盛,行使宣发肃降的功能。若肺阴先亏,不能输布津液于肾,则肾阴亏虚,虚火内生;肾阴不足,虚火上灼肺金,肺失濡润滋养,宣降失职,气逆喘咳,咳引肺络,肺络失润,燥伤肺络,络伤出血而为咳血。因此,张景岳说:“故凡病血者,虽有五脏之辨效益,然无不由于水亏,水亏则火盛,火盛则刑金,金病则肺燥,肺燥则络伤而嗽血,液涸而成痰,此其病标固在肺,而病本则在肾也。”肺肾阴虚,燥热内生,灼伤血络,易形成络伤血溢的病理转归。肾与膀胱相表里,若虚火妄动,灼烁膀胱的血络,可见尿中带血;鼻为肺之窍,阴虚鼻燥,络伤出血,可见鼻衄。总之,肺肾阴虚证所致的出血常见有咳血、尿血、鼻衄、崩中。

肝肾阴虚证:肝肾同居下焦。肝属木,肾属水,水能涵木,木根于水,为母子之脏,“肝肾同源”,肝藏血,肾藏精,故称之为“精血互生。”肝肾阴液互相滋养,肝肾之阴息息相通,肝肾阴阳相互制约,协调平衡。若肾阴不足,水不涵木,阴不制阳,则肝阳上亢;若肝阴不足,血不生精,肾阴亦虚,则致相火易亢,虚热内生。若肝肾阴液俱虚,阴不制约阳气,肝阳亢逆无制,肝阳化风,则易形成中风的病理转归。

鉴别要点

肺肾阴虚:干咳少痰,甚者痰中带血,口干咽燥,或声音嘶哑,腰膝酸软,男子遗精,女子月经量少或崩漏,五心烦热,骨蒸潮热,盗汗颧红,形体消瘦,大便干结,舌红少苔,脉细数。以干咳少痰(肺阴虚内燥证)、腰膝酸软和阴虚内热证候为临床特征。

肝肾阴虚证:胁痛,腰膝酸软,头晕耳鸣,少寐多梦,健忘,目干视弱,口燥咽干,五心烦热,颧红盗汗,男子遗精,女子月经量少,舌红少苔,脉细数,以胁痛(肝病特异性表现),腰膝酸软,头晕(肝阳上亢)和阴虚内热证共见为临床特征。

鉴别分析

肺肾阴虚证:肺肾阴液不足,虚火内生,阴虚肺燥,肺失宣肃,气逆作咳,故干咳少痰,正如张景岳所言:“内伤之嗽,必起于阴分,盖肺属燥金,为水之母,阴损于下,则阳孤于上,水涸金枯,肺苦于燥,肺燥则痒,痒则咳不能已也。”阴虚津液亏乏,加之虚火耗津,故痰少质稠;虚热灼伤肺络,络伤血溢,则痰中带血,《类证治裁》认为:“因嗽时,气急喘促,痰杂血丝血点,亦火伤血膜,而随痰出也。诸家以咳嗽血出于肺,景岳谓咳嗽咯唾诸血,皆源于肾,以肾脉贯膈入肺,循喉,肺肾相联,因肾水亏,则火炎烁金,肺燥络损,液涸成痰,病之标在肺,其本固由肾也。”会厌被虚火所灼,则声音嘶哑;肺肾阴液亏虚,津不上达,故口干咽燥;肾阴不足,腰膝失于濡养,故腰膝酸软,甚者腰酸而痛,“腰为肾之府,肾与膀胱为表里,故在经则属太阳,在脏则属肾气,而又为冲、任、督、带之要会。所以,凡病腰痛者,多由真阴之不足,最宜以培补肾气为主”(《景岳全书》)。阴虚内热,相火内蒸,故见五心烦热,骨蒸潮热;热逼营阴,则见盗汗;虚火上炎,则见颧红;阴液亏虚,津血不充,肠道失润,故见形体消瘦,大便干结;虚火扰动精室,则男子遗精;肺肾阴虚,经血亏乏,则月经量少;虚火灼伤阴络,络破血溢,故见崩漏;舌红少苔,脉细数,均为阴虚内热之证。

肝肾阴虚证:肝脉布胁肋,肝肾阴虚,肝脉失养,则胁部隐隐作痛;阴液不足,腰府失养,则腰膝酸软;肝肾阴亏,水不涵木,肝阳上亢,则头晕耳鸣健忘,“黑瘦人肾水亏少,肝枯木动,复挟相火,上踞高巅而眩晕,谓风胜则地动,火得风而旋焰也”(《丹溪》)。肝开窍于目,肝阴不足,目失所养,则目干视弱;肝肾阴虚,虚火内生,故见口咽干燥,五心烦热,颧红盗汗。肝主疏泄,肾主闭藏,“主闭藏者肾也,司疏泄者肝也,二脏均有相火”(《格致余论》)。肝肾二脏,一泄一藏,相互制约,相反相成,体现在月经来潮和男子泄精方面。若肝肾阴虚,虚火内生,扰动精室,封藏失职,则可见男子遗精;冲任二脉隶属肝肾,肝肾阴虚,精血不足,冲任空乏,则女子可见月经量少;舌红少苔,脉细数,为肝肾阴液不足,虚火内生的征象。

肺肾阴虚证和肝肾阴虚证,就其临床症状而言,具备腰膝酸软,口燥咽干,五心烦热,骨蒸潮热,颧红,盗汗,男子遗精,女子月经量少,舌红少苔,脉细数等共症,缘由肾阴不足,虚火内生。肺肾阴虚证,还具备肺阴虚,燥热盛的症状:干咳少痰,甚者痰中带血,声音嘶哑;肝肾阴虚证,还具备肝阴虚,肝阳亢的病症:胁痛,目干视弱,头晕耳鸣。

肺肾阴虚证和肝肾阴虚证,就其病机病势而言,二者均有肾阴不足,阴虚内热的特点,所不同的是,前者还具备阴虚肺燥,肺失清肃的病机特点;后者尚有肝阴不足,肝脉、二目失养和肝肾阴虚,水不涵木,肝阳上亢的病机特点。具体言之,肺肾阴虚证的病机是:阴液不足,虚火内生,灼伤肺金,肺失清肃;虚火灼伤阴络,络破血溢;阴液亏虚,上不润咽,下不濡养肠道;阴虚津亏,肌肉腰府失其所养;相火内盛,逼迫营阴外泄,或扰动精室;阴血不足,冲任空虚。肝肾阴虚证的病机是:肝肾阴液不足,胁肋、两目、腰膝失养;阴亏血少,水不涵木,肝阳上亢;阴虚生内热,虚热内蒸,迫津外泄;相火易动,扰动精室;精血不充,冲任血少;虚火内扰心神,神不安宁。肺肾阴虚证和肝肾阴虚证,病位均在肾,前者在肺和肾,后者在肝和肾。二者均为阴虚证,前者病性为虚证;后者为本虚标实证,肝肾精血阴液不足为本,肝阳亢逆上扰清空为标。肺肾阴虚证,因燥热内盛,灼伤血络而易形成络伤血溢的咳血、尿血、鼻衄、崩中等出血证的病理转归;肝肾阴虚证,因阴不制阳,水不涵木,肝阳亢逆无制,肝阳化风,则易形成中风的病理转归。

肺肾阴虚证和肝肾阴虚证,就其病因病史而言,二者均具备先天不足,房劳伤肾,久病亡阴,年高肾弱的病因。前者多具备久嗽伤肺的病史;后者多具有情志不畅,肝郁化火,火灼肝阴的病史,二者起病均较缓慢,病程较长。

肺肾阴虚证,治疗宜润肺止咳,滋阴降火,方用秦艽鳖甲汤(《卫生宝鉴》);肝肾阴虚证,治疗应滋补肝肾,育阴潜阳,方用杞菊地黄丸(《医级》)。故《王旭高医书六种·西溪书屋夜话录》在肝病治法中提到:“一法曰补母,如水亏而肝火盛,清之不应,当益肾水,乃虚则补母之法,如六味、大补阴丸之类,亦乙癸同源之义也。”

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